電梯檢驗檢測：安全鉗制動力不足，轎廂墜落蹲底致1人重傷！

2020年12月3日上午7時03分左右,東湖高新區(qū)八一花園小區(qū)D2-2單元1#電梯在下行過程中發(fā)生轎廂蹲底事故，造成一人受傷。接到事故報告后，市、區(qū)市場監(jiān)管局高度重視，及時趕赴現(xiàn)場，實地查看，明確事故性質，妥善做好善后處置。依據(jù)《特種設備安全法》、《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)，由市市場監(jiān)管局牽頭，市公安局、市總工會等部門組成湖北省武漢市“12·3”電梯一般事故調查組，并報市政府。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術分析、查閱資料等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范事故和改進工作的措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生相關單位及設備概況

（一）事故發(fā)生相關單位情況

1.武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司是事故發(fā)生單位，成立于2007年6月21日，統(tǒng)一社會信用代碼為91420111663459728H，公司注冊地址為武漢市洪山區(qū)卓刀泉村1棟-1-2層E號，法定代表人熊勇，經(jīng)營范圍：物業(yè)服務；土石方工程，園林綠化工程施工。

2.湖北升達萊孚電梯有限公司是電梯的維保單位，成立于2005年7月15日，統(tǒng)一社會信用代碼為91420111774599416E，注冊地址為武漢市洪山區(qū)魯磨路6號華中科技大學紫菘教師公寓C幢1602號，法定代表人黃偉，經(jīng)營范圍：電梯及零配件銷售；安防工程設計、施工；乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修、技術服務、技術咨詢。該公司取得電梯安裝（含修理）核準證，證書編號為TS3342203-2023，有效期至2023年12月7日。該公司于2019年6月18日與武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司簽訂《電梯維保合同》（合同編號：SD-JF2019051802），合同有效為2019年7月15至2021年7月14日。

（二）發(fā)生事故設備的情況

事故電梯位于東湖高新區(qū)熊家嘴路八一花園小區(qū)D2棟2單元1#井道。事故電梯為曳引驅動乘客電梯，制造單位為上海永大電梯設備有限公司，產(chǎn)品型號為e’IO-P，制造時間為2013年7月5日，產(chǎn)品編號為3U57125。該電梯的基本參數(shù)：額定載重量1000kg、額定速度2.0m/s、層門站數(shù)34層34站34門，提升高度為104.5m，控制方式為并聯(lián)，設備代碼為30104201192014060077，使用登記證編號為“梯11鄂AZSVVS（14）”。

武漢市特種設備監(jiān)督檢驗所于2020年7月13日對事故電梯進行了定期檢驗，檢驗結論為“合格”（檢驗報告編號：2020-TDD40156），下次檢驗日期為2021年7月。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司依據(jù)《特種設備使用管理規(guī)則》和公司制定的《電梯運行管理制度》對八一花園小區(qū)電梯進行日常檢查和安全管理。湖北升達萊孚電梯有限公司依據(jù)《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》和簽訂的《電梯維保合同》要求對八一花園小區(qū)電梯進行維護保養(yǎng)。經(jīng)查閱維保記錄，最近一次維保作業(yè)時間為2020年11月23日，作業(yè)類型為半月保，最近一次季度保時間為2020年9月23日。

二、事故發(fā)生過程及應急救援情況

（一）事故發(fā)生過程

2020年12月3日上午7時3分左右，D2-2單元2919室住戶余某（傷者）乘坐電梯下樓，事故電梯抵達29層后，余某走進轎廂并按下選層按鈕，此時轎廂內(nèi)選層面板、照明燈、監(jiān)控視頻正常，電梯內(nèi)僅余某一人。7時3分30秒，電梯轎門正常關閉，開始向下運行，7時3分54秒電梯運行出現(xiàn)異常，乘客站立不穩(wěn)，跌倒在轎廂壁旁邊，7時3分58秒電梯內(nèi)視頻監(jiān)控信號中斷，電梯廳門面板一直顯示為16樓，隨后電梯轎廂墜落蹲底，轎廂內(nèi)乘客受傷。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，傷者余某通過轎廂內(nèi)五方對講裝置向物業(yè)值班室報警，武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司相關人員接到報警后立即趕赴事故現(xiàn)場，同時電話通知湖北升達萊孚電梯有限公司維保負責人。武漢市963333電梯應急救援服務平臺于7時08分接群眾反映電梯困人報警電話，立即實施調度，通知湖北升達萊孚電梯有限公司實施救援。7點21分許，物業(yè)管理公司和維保單位相關人員救出傷者，送至武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)救治。經(jīng)初步診斷為全身多處骨折，于當日進行手術并送到重癥病房治療，12月24日轉到骨科普通病房康復治療至今。

（三）事故報告情況

事故救援期間，武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司、湖北升達萊孚電梯有限公司相關負責人和社區(qū)民警先后趕到現(xiàn)場，并向街道安全部門報告了事故情況。

三、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡

重傷一人。傷者余**,男，33歲，系該八一花園小區(qū)D2-2單元2919室住戶，身份證：32098119871018****。

（二）設備損壞

電梯曳引鋼絲繩、轎廂、重量平衡裝置、限速器張緊輪、緩沖裝置等基本被損壞。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

截止目前直接經(jīng)濟損失約70萬元。其中，已支付搶救治療費約50余萬元；設備損壞約20萬元。傷者后期治療費用和賠償費用尚未計算。

四、事故原因及性質

（一）現(xiàn)場事故技術分析和調查情況

1.現(xiàn)場事故技術分析。

技術專家組對事故現(xiàn)場和設備進行了勘驗、檢查并出具事故技術分析報告，結論如下：

電梯運行過程中，曳引鋼絲繩張力不均，發(fā)生徑向跳動磨損和擠壓擋繩裝置，脫槽并持續(xù)磨損和擠壓擋繩裝置及吊板，導致一側吊板被鋼絲繩磨穿，轎頂反繩輪發(fā)生傾斜，鋼絲繩全部從轎廂反繩輪脫落，造成轎廂墜落，是本次事故的直接原因。

轎廂墜落時，由于安全鉗楔塊表面存在的不明污垢及未調整到位等原因，導致安全鉗制動力不足，不能有效制停轎廂，造成事故進一步擴大、乘客受傷。

2.調查情況

（1）武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司建立有《電梯運行管理制度》，包含《電梯崗位責任制》、《電梯安全操作規(guī)程》、《電梯日常檢查和維護安全操作規(guī)程》、《電梯事故與故障的應急措施和救援預案》等安全管理制度。

（2）電梯日常安全管理情況。武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司總經(jīng)理鄧娟負責公司全面管理工作；區(qū)域項目部負責區(qū)域物業(yè)管理，經(jīng)理郝劍斌；八一花園項目部具體負責小區(qū)物業(yè)管理，負責人蘆亞斌；水電工程部負責小區(qū)電梯的安全管理，負責人鮑運動，電梯安全管理員付明。經(jīng)查，工程部負責人鮑運動未按照管理制度要求開展電梯安全管理人員安全教育培訓、對本單位電梯使用管理狀況檢查不到位；安全管理員付明未按規(guī)定對電梯維護保養(yǎng)工作進行監(jiān)督，未按要求對維保作業(yè)記錄進行簽字確認，日常巡查中未發(fā)現(xiàn)電梯運行過程中的異常情況。

（3）湖北升達萊孚電梯有限公司建立有《崗位職責制》、《湖北升達萊孚電梯有限公司職工守則》、《2020年工程部人員績效考核（試行）》、《電梯維保人員管理制度》等安全管理制度，制定了2020年八一花園小區(qū)《電梯保養(yǎng)計劃表》。

（4）電梯維護保養(yǎng)情況。湖北升達萊孚電梯有限公司總經(jīng)理黃偉負責公司全面管理工作；維保部負責電梯維護保養(yǎng)工作，維保部經(jīng)理倪國虎；質量安全部負責公司質量和安全工作，質量安全部經(jīng)理包昌勇；事故電梯維保人員吳浪、陳汐。維保部對維保記錄審核不嚴，未發(fā)現(xiàn)和糾正維保作業(yè)不規(guī)范的行為；質量安全部對維保記錄審核不嚴，未能提供現(xiàn)場維保質量檢查的相關記錄；維保人員吳浪、陳汐未按照規(guī)范對電梯實施定期保養(yǎng)，維護保養(yǎng)不到位，未處理電梯底坑嚴重積水、曳引鋼絲繩張力不均、擋繩裝置磨損、鋼絲繩運行脫槽且4號繩槽油膩嚴重、安全鉗動作制動力不足等嚴重隱患，且維保記錄未經(jīng)使用單位電梯安全管理員簽字確認。

（5）現(xiàn)場作業(yè)人員持證和培訓情況。

吳**：持有特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)項目代號T2，證件編號42900619910907****，有效期為2017年12月28日至2021年12月28日，參加2020年度湖北升達萊孚電梯有限公司內(nèi)部安全技術培訓。

陳**：持有特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)項目代號T1，證件編號：51132319970110****，有效期為2017年12月4日至2021年12月4日，參加2020年度湖北升達萊孚電梯有限公司內(nèi)部安全技術培訓。

付**：電梯安全管理員，持有電梯安全管理員證，證件編號：42011119910329****，有效期截至2021年11月7日。未見相關安全培訓記錄。

（二）事故原因

1.事故直接原因和間接原因

湖北升達萊孚電梯有限公司電梯維保人員吳浪、陳汐未按規(guī)范進行維護保養(yǎng)，未處理電梯底坑嚴重積水、曳引鋼絲繩張力不均、擋繩裝置磨損、鋼絲繩運行脫槽且4號繩槽油膩嚴重、安全鉗動作制動力不足等嚴重安全隱患，且維保記錄未經(jīng)使用單位電梯安全管理員簽字確認，是本次事故的直接原因。

湖北升達萊孚電梯有限公司內(nèi)部質量管理混亂，維保部對維保記錄審核不嚴，未發(fā)現(xiàn)和糾正維保作業(yè)不規(guī)范的行為；質量安全部對維保記錄審核不嚴、現(xiàn)場維保質量檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)和糾正維保作業(yè)不規(guī)范的行為以及電梯存在的安全隱患，是本次事故的間接原因。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司未嚴格履行電梯安全使用主體責任，未按規(guī)定對電梯安全管理人員進行安全培訓，未對電梯維護保養(yǎng)工作進行監(jiān)督并按要求對維保作業(yè)報告進行簽字確認，且日常巡查不嚴，未發(fā)現(xiàn)電梯運行過程中的異常情況，是本次事故的間接原因。

2.事故的主要原因和次要原因。

湖北升達萊孚電梯有限公司內(nèi)部質量管理混亂，對維保記錄審核不嚴、現(xiàn)場維保質量檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)和糾正電梯維保工作中存在的不規(guī)范行為以及電梯存在的安全隱患；電梯維保人員未按安全技術規(guī)范進行電梯維護保養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)并處理電梯存在的嚴重安全隱患，是導致事故的主要原因。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司未嚴格履行電梯安全使用主體責任，對維保單位維保工作監(jiān)督不力、安全培訓教育不落實、日常巡查檢查落實不嚴，是導致事故的次要原因。

（三）事故性質。調查組認定，這是一起電梯維保不到位、使用管理不善引發(fā)的特種設備一般事故。

五、責任認定與處理建議

（一）責任認定

1.對相關單位的責任認定

依據(jù)《特種設備安全法》規(guī)定，湖北升達萊孚電梯有限公司對其維保的電梯安全性能負責。該公司內(nèi)部質量管理混亂，對維保記錄審核不嚴、現(xiàn)場維保質量檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)和糾正電梯維保工作中存在的不規(guī)范行為以及電梯安全隱患；電梯維保人員未按安全技術規(guī)范進行電梯維護保養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)并處理電梯存在的嚴重安全隱患，應對本次事故負主要責任。

依據(jù)《特種設備安全法》規(guī)定，武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司對電梯使用安全負責。該公司執(zhí)行《電梯運行管理制度》不嚴，對維保單位維保工作監(jiān)督不力、安全培訓教育不落實、電梯使用日常檢查落實不嚴，應對本次事故負次要責任。

2.對相關人員的責任認定。

湖北升達萊孚電梯有限公司電梯維保組長陳汐，負責事故電梯的維保工作，未能嚴格按照安全技術規(guī)范要求開展維保作業(yè)，維保作業(yè)不到位，未發(fā)現(xiàn)并處理電梯存在的嚴重安全隱患，應對本次事故負主要責任。

湖北升達萊孚電梯有限公司電梯維保員吳浪，負責事故電梯的維保工作，未能嚴格按照安全技術規(guī)范要求開展維保作業(yè)，維保作業(yè)不到位，未發(fā)現(xiàn)并處理電梯存在的嚴重安全隱患，應對本次事故負主要責任。

湖北升達萊孚電梯有限公司維保部經(jīng)理倪國虎，負責公司的維保工作，對維保記錄審核不嚴，未能發(fā)現(xiàn)和糾正維保人員維保不規(guī)范的行為，對本次事故負次要責任。

湖北升達萊孚電梯有限公司質量安全部經(jīng)理包昌勇，負責公司質量和安全工作，對維保記錄審核不嚴、現(xiàn)場維保質量檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)和糾正維保人員維保不規(guī)范的行為以及電梯存在的安全隱患，對本次事故負次要責任。??

湖北升達萊孚電梯有限公司總經(jīng)理黃偉，落實質量安全管理制度不嚴，應對本次事故負管理責任。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司電梯安全管理員付明，未嚴格執(zhí)行《電梯運行管理制度》，電梯日常管理履職不到位，對維保單位維保工作監(jiān)督不力、電梯使用日常檢查落實不嚴，應對本次事故負次要責任。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司工程部負責人鮑運動，對八一花園小區(qū)電梯安全管理負責，安全培訓教育不落實，未能發(fā)現(xiàn)和糾正電梯安全管理員安全管理制度落實不到位問題，對本次事故負次要責任。

武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司總經(jīng)理鄧娟，落實特種設備安全管理制度不嚴，對本次事故負管理責任。

（二）處理建議

1.東湖高新區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第九十條規(guī)定，對事故負有責任的湖北升達萊孚電梯有限公司、武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司處以罰款；

2.東湖高新區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第九十一條第一項規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任的湖北升達萊孚電梯有限公司主要負責人黃偉、武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司主要負責人鄧娟處以罰款；

3.東湖高新區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第九十二條規(guī)定，提請吊銷湖北升達萊孚電梯有限公司維保作業(yè)人員陳汐、吳浪特種設備作業(yè)人員證，提請吊銷武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司安全管理人員付明電梯安全管理員證；

4.東湖高新區(qū)市場監(jiān)督管理局責成湖北升達萊孚電梯有限公司、武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司依據(jù)本單位相關安全管理制度對有關責任人員給予處分和處理，并將處理結果以書面形式報東湖高新區(qū)市場監(jiān)督管理局。

六、預防措施和整改意見

為了貫徹落實國家特種設備的有關法律法規(guī)，切實保證電梯的安全運行，提出如下預防措施和整改意見，整改未完成前，特種設備不得使用。

（一）湖北升達萊孚電梯有限公司要深刻汲取事故教訓，深化安全生產(chǎn)責任制，舉一反三，在全公司開展全員安全教育和安全技術培訓，提高全員安全生產(chǎn)意識、質量意識，要警鐘長鳴，時刻繃緊安全生產(chǎn)弦。

（二）湖北升達萊孚電梯有限公司要對本公司維保的電梯全面進行檢查，特別要針對事故原因，對重點部位、重點安全性能進行重點檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要立即整改，要建立電梯安全隱患排查治理機制，確保安全隱患嚴格整治到位。

（三）湖北升達萊孚電梯有限公司應進一步完善并嚴格執(zhí)行特種設備安全管理制度，切實落實崗位責任制，強化內(nèi)部質量管理，加強安全技術培訓，規(guī)范電梯維保作業(yè)行為，持續(xù)提高電梯維保質量水平。

（四）武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司應對本公司所有在用電梯進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)隱患并及時整改，要開展經(jīng)常性電梯隱患排查治理工作，嚴格落實特種設備日常巡查、維護保養(yǎng)、定期檢驗等制度，保證電梯使用安全可靠。

（五）武漢新金谷嘉豐物業(yè)管理有限責任公司要針對事故進一步完善電梯日常巡查制度，隱患排查制度，深入開展安全管理人員培訓教育，提高全員安全生產(chǎn)意識，確保電梯安全平穩(wěn)運行。

（六）東湖高新區(qū)市場監(jiān)管局要加強對八一花園小區(qū)的監(jiān)督檢查，將其列為重點監(jiān)管使用單位，并在全區(qū)開展整治，以案說法，切實做好轄區(qū)內(nèi)特種設備的監(jiān)管工作，督促使用管理單位落實企業(yè)主體責任，完善落實各項特種設備安全管理制度，做好特種設備使用管理、維護保養(yǎng)和應急救援工作，對發(fā)現(xiàn)的嚴重違法行為堅決立案查處，確保特種設備使用安全。

武漢市“12·3”電梯一般事故調查組

2021年1月28日