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電梯檢驗(yàn)檢測(cè)：扶梯檢修插座金屬外殼漏電，維保人員觸電身亡
事故的大致過程是：海淀區(qū)中關(guān)村一橋過街天橋共設(shè)置有8部自動(dòng)扶梯，編號(hào)為E1-E8，本次擬更換E7、E8兩部扶梯的梯級(jí)鏈條。2022年8月19日21時(shí)30分左右，電梯維保人員張**等人準(zhǔn)備更換E7號(hào)扶梯的梯級(jí)鏈條。21時(shí)50分左右，張**下到轉(zhuǎn)向站內(nèi)通過控制箱的檢修模式運(yùn)行扶梯，發(fā)現(xiàn)該控制箱內(nèi)的檢修插件疑似接觸不良。后來張**前去拆除編號(hào)為E1號(hào)扶梯下轉(zhuǎn)向站內(nèi)的檢修插件，并在拆除過程中發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元（我個(gè)人估計(jì)這應(yīng)該是死者賠償款）。 這起事故很值得大家（包括特種設(shè)備監(jiān)察、檢驗(yàn)、電梯廠家、維保人員）學(xué)習(xí)、借鑒和認(rèn)真討論。我覺得下面這幾方面內(nèi)容值得討論： 一、到底是特種設(shè)備事故還是生產(chǎn)安全事故？ 特種設(shè)備發(fā)生事故后，事故的定性一直以來都是個(gè)難題，到底是特種設(shè)備事故還是生產(chǎn)安全事故這個(gè)問題困擾基層多年，不論是質(zhì)監(jiān)（現(xiàn)在的市場(chǎng)監(jiān)管局）還是安監(jiān)（現(xiàn)在的應(yīng)急局）都概莫能外。盡管新版《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（2022年1月7日市場(chǎng)監(jiān)管總局第1次局務(wù)會(huì)議通過，自2022年3月1日起施行）明確了哪些是特種設(shè)備事故（指列入特種設(shè)備目錄的特種設(shè)備因其本體原因及其安全裝置或者附件損壞、失效，或者特種設(shè)備相關(guān)人員違反特種設(shè)備法律法規(guī)規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范造成的事故）？哪些不是特種設(shè)備事故（尤其是明確了六種不屬于特種設(shè)備事故的情形，包括特種設(shè)備具備使用功能前或者在拆卸、報(bào)廢、轉(zhuǎn)移等非作業(yè)狀態(tài)下發(fā)生的事故不屬于特種設(shè)備）？尤其是電梯維保過程中發(fā)生的事故到底屬于特種設(shè)備事故還是生產(chǎn)安全事故一直以來都是飄忽不定：類似的情形有的地方認(rèn)定為特種設(shè)備事故有的地方認(rèn)定為生產(chǎn)安全事故。這方面內(nèi)容大家如果感興趣可以去中國(guó)裁判文書網(wǎng)上去了解。 在國(guó)外，從業(yè)人員在作業(yè)場(chǎng)所workplace發(fā)生的事故一般都?xì)w類為職業(yè)事故（在我國(guó)習(xí)慣地稱其為生產(chǎn)安全事故）由職業(yè)安全與健康部門負(fù)責(zé)調(diào)查處理，尤其是1900年代美國(guó)的強(qiáng)制性工傷保險(xiǎn)更使其成為行業(yè)慣例。這樣做的好處是方便了受傷職工的救濟(jì)，并且有利于對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控識(shí)辨以及人員培訓(xùn)有針對(duì)性的培訓(xùn)。如果把生產(chǎn)安全事故比作一張完整的網(wǎng)的話，那么特種設(shè)備事故就像在這張網(wǎng)上隨機(jī)的打了幾個(gè)洞，你搞不清楚什么時(shí)候打這個(gè)洞，也不知道這個(gè)洞打在哪里？ 該《調(diào)查報(bào)告》明確：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。因此，我認(rèn)為特種設(shè)備監(jiān)管部門應(yīng)該以此案例為契機(jī)，研討特種設(shè)備修理過程中發(fā)生（在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中）的事故是否統(tǒng)一劃歸到生產(chǎn)安全事故。 對(duì)事故的定性不僅涉及到《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的適用，也涉及到對(duì)涉事單位的責(zé)任追究。尤其是2021年6月10日通過的對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的修訂，對(duì)我國(guó)安全生產(chǎn)（含事故調(diào)查處理）方面等做了更詳細(xì)的規(guī)定，以《安全生產(chǎn)法》為基礎(chǔ)對(duì)特種設(shè)備事故進(jìn)行調(diào)查處理是否更合理和可行，這方面內(nèi)容我們以后還可以詳細(xì)討論。 二、“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)，是由維保合同來界定還是由相關(guān)專家及專業(yè)機(jī)構(gòu)來認(rèn)定？ 自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈成本高、更換工作量大、更換周期長(zhǎng)，梯級(jí)鏈的更換當(dāng)然涉及到梯級(jí)鏈的壽命問題。關(guān)于自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈的壽命問題，我在前面的一篇文章中曾經(jīng)介紹過扶梯鏈條理論壽命和實(shí)際壽命還是有比較大的區(qū)別，該文作者對(duì)國(guó)內(nèi)某地鐵對(duì)自動(dòng)扶梯驅(qū)動(dòng)鏈、梯級(jí)鏈、扶手帶傳動(dòng)鏈等的統(tǒng)計(jì)分析得出的結(jié)論是理論壽命和實(shí)際壽命還是有很大區(qū)別的！盡管梯級(jí)鏈的理論壽命為20年，實(shí)際壽命為（不露天）12年、（露天）7年。即使按最差的來說，梯級(jí)鏈的壽命也有7年（過街天橋的扶梯運(yùn)行強(qiáng)度應(yīng)該遠(yuǎn)低于地鐵扶梯的運(yùn)行強(qiáng)度）。因此，“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)的內(nèi)容，我個(gè)人覺得應(yīng)該是在維護(hù)保養(yǎng)合同中去界定。如果維護(hù)保養(yǎng)合同中不包括“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”的內(nèi)容就不應(yīng)該包括，日常維保費(fèi)能有多少？換根梯級(jí)鏈得多少錢？在《調(diào)查報(bào)告》中由相關(guān)專家及專業(yè)機(jī)構(gòu)來認(rèn)定“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”屬于日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)合同范圍內(nèi)，我認(rèn)為是不妥的，《調(diào)查報(bào)告》中論證的邏輯是有問題的。以下內(nèi)容引自該《調(diào)查報(bào)告》：由于《市場(chǎng)監(jiān)管總局關(guān)于調(diào)整〈電梯施工類別劃分表〉的通知》（國(guó)市監(jiān)特設(shè)函〔2019〕64號(hào)）中對(duì)電梯的重大修理和一般修理作出列舉式規(guī)定未包括“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”行為，且對(duì)電梯維護(hù)保養(yǎng)的規(guī)定是：“為保證電梯符合相應(yīng)安全技術(shù)規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)電梯進(jìn)行的清潔、潤(rùn)滑、檢查、調(diào)整以及更換易損件的活動(dòng)。”據(jù)此可以認(rèn)為張**等人進(jìn)行的“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”目的是保證自動(dòng)扶梯的安全性能，是電梯維護(hù)保養(yǎng)單位履行法定義務(wù)的內(nèi)容。而根據(jù)《電梯日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（DB11/T418-2019）附錄B表2中第11項(xiàng)的要求，自動(dòng)扶梯的日常維保中也應(yīng)該對(duì)檢修控制裝置進(jìn)行保養(yǎng)。相關(guān)專家及專業(yè)機(jī)構(gòu)以綜合上述情況認(rèn)定：張**等人8月19日在中關(guān)村一橋過街天橋扶梯的作業(yè)內(nèi)容屬于燕園圖新公司針對(duì)扶梯進(jìn)行的維護(hù)保養(yǎng)活動(dòng)，在其與市政養(yǎng)護(hù)集團(tuán)公司的日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)合同范圍內(nèi)。 總之，我個(gè)人認(rèn)為“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)，應(yīng)該由雙方簽訂的維保合同來界定，諸如梯級(jí)鏈由誰來提供，費(fèi)用誰來出等都應(yīng)該在合同中明確。如果合同中沒有明確，而簡(jiǎn)單的認(rèn)定日常保養(yǎng)就包含“更換自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條”就有點(diǎn)顯失公允，畢竟更換的費(fèi)用非常大、工作量也非常大。 三、更換E7號(hào)梯的梯級(jí)鏈與拆E1號(hào)梯的檢修插件 這起事故很值得大家學(xué)習(xí)討論的另一個(gè)重要原因是事故直接原因的分析。本次作業(yè)是要更換E7號(hào)扶梯的梯級(jí)鏈條，由于E7號(hào)扶梯的檢修插件疑似有問題才去拆人家E1號(hào)扶梯的檢修插件而發(fā)生觸電。調(diào)查組認(rèn)定：事故的直接原因是E1號(hào)扶梯檢修插座金屬外殼帶電。現(xiàn)在的問題是拆E1號(hào)梯的檢修插件與更換E7號(hào)梯的梯級(jí)鏈?zhǔn)欠裼斜厝坏穆?lián)系？目前的情況是E1號(hào)梯和E7號(hào)梯屬于同一個(gè)業(yè)主和同一個(gè)維保單位，如果E1號(hào)梯是另外的業(yè)主或維保單位問題就復(fù)雜多了。本來與我E1號(hào)梯沒有半毛錢關(guān)系，怎么責(zé)任都?xì)w咎到我E1號(hào)梯上了？另外，如果認(rèn)定事故的直接原因是E1號(hào)造成的，那么調(diào)查報(bào)告中論證更換E7號(hào)自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈條是否屬于日常養(yǎng)護(hù)保養(yǎng)又有什么意義呢？即使單位的規(guī)章制度最詳細(xì)齊全，也不會(huì)想到他去拆人家的梯檢修插座啊？ 四、直接原因與間接原因 本起事故的直接原因是E1號(hào)扶梯檢修插座金屬外殼帶電造成維保人員觸電，而不是本次更換梯級(jí)鏈的E7號(hào)扶梯本身的原因造成的。那么更換梯級(jí)鏈的E7號(hào)扶梯在本次事故中起到什么作用呢？如果E7號(hào)扶梯本身的檢修控制裝置沒問題，維保人員也沒必要去拆另外一臺(tái)梯的檢修控制裝置，也就不會(huì)發(fā)生觸電的問題了！ 關(guān)于事故原因的分類，國(guó)內(nèi)常常分為“直接原因”和“間接原因”。“直接原因”對(duì)應(yīng)國(guó)外的叫“immediate causes”，而國(guó)外很少提“間接原因”，他們常常使用的詞是“root causes”即“根本原因”。有一門技術(shù)叫RCA根本原因分析：Root cause analysis is a problem-solving approach that uses the analogy of roots and blooms to model cause-and-effect relationships. Rather than focusing on what’s above the surface, root cause analysis troubleshoots solutions to problems by analyzing what is causing them.為了方便，國(guó)外常常用直接原因immediate causes、潛在原因Underlying causes和根本原因root causes。
另外，在英美法律上，常常要判定事故原因和損害之間是否有因果關(guān)系？這里的事故原因分為proximate cause近因（國(guó)內(nèi)有時(shí)候也將其翻譯為直接原因）和remote cause遠(yuǎn)因。國(guó)外這方面的內(nèi)容很豐富，有興趣的同行可以一起交流。 五、觸電 在國(guó)外的電梯（含自動(dòng)扶梯）事故中，觸電是位列第二位的事故四大主要原因，第一位是墜落。而國(guó)內(nèi)觸電事故很少聽說，這一起是我所知道的第三起。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？因?yàn)橛|電不像其它電梯事故有那么明顯的特征，如墜落、剪切、擠壓等，這些往往是血淋淋的。因此，好多事故可能就很低調(diào)的處理了。這樣做的一個(gè)明顯壞處就是電梯維保人員低估了觸電的風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)露天使用的自動(dòng)扶梯不少，這些扶梯檢修插座金屬外殼帶電的比例到底大不大是個(gè)值得關(guān)注的問題。 這篇文章寫了這么長(zhǎng)，很大的一個(gè)原因是希望維保人員和維保單位能夠重視觸電的潛在風(fēng)險(xiǎn)，愿大家都能安安全全的工作！ |
