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電梯檢驗檢測：扶梯檢修插座金屬外殼漏電，維保人員觸電身亡
事故的大致過程是：海淀區(qū)中關村一橋過街天橋共設置有8部自動扶梯，編號為E1-E8，本次擬更換E7、E8兩部扶梯的梯級鏈條。2022年8月19日21時30分左右，電梯維保人員張**等人準備更換E7號扶梯的梯級鏈條。21時50分左右，張**下到轉(zhuǎn)向站內(nèi)通過控制箱的檢修模式運行扶梯，發(fā)現(xiàn)該控制箱內(nèi)的檢修插件疑似接觸不良。后來張**前去拆除編號為E1號扶梯下轉(zhuǎn)向站內(nèi)的檢修插件，并在拆除過程中發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失約140萬元（我個人估計這應該是死者賠償款）。 這起事故很值得大家（包括特種設備監(jiān)察、檢驗、電梯廠家、維保人員）學習、借鑒和認真討論。我覺得下面這幾方面內(nèi)容值得討論： 一、到底是特種設備事故還是生產(chǎn)安全事故？ 特種設備發(fā)生事故后，事故的定性一直以來都是個難題，到底是特種設備事故還是生產(chǎn)安全事故這個問題困擾基層多年，不論是質(zhì)監(jiān)（現(xiàn)在的市場監(jiān)管局）還是安監(jiān)（現(xiàn)在的應急局）都概莫能外。盡管新版《特種設備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（2022年1月7日市場監(jiān)管總局第1次局務會議通過，自2022年3月1日起施行）明確了哪些是特種設備事故（指列入特種設備目錄的特種設備因其本體原因及其安全裝置或者附件損壞、失效，或者特種設備相關人員違反特種設備法律法規(guī)規(guī)章、安全技術規(guī)范造成的事故）？哪些不是特種設備事故（尤其是明確了六種不屬于特種設備事故的情形，包括特種設備具備使用功能前或者在拆卸、報廢、轉(zhuǎn)移等非作業(yè)狀態(tài)下發(fā)生的事故不屬于特種設備）？尤其是電梯維保過程中發(fā)生的事故到底屬于特種設備事故還是生產(chǎn)安全事故一直以來都是飄忽不定：類似的情形有的地方認定為特種設備事故有的地方認定為生產(chǎn)安全事故。這方面內(nèi)容大家如果感興趣可以去中國裁判文書網(wǎng)上去了解。 在國外，從業(yè)人員在作業(yè)場所workplace發(fā)生的事故一般都歸類為職業(yè)事故（在我國習慣地稱其為生產(chǎn)安全事故）由職業(yè)安全與健康部門負責調(diào)查處理，尤其是1900年代美國的強制性工傷保險更使其成為行業(yè)慣例。這樣做的好處是方便了受傷職工的救濟，并且有利于對作業(yè)現(xiàn)場風險的監(jiān)控識辨以及人員培訓有針對性的培訓。如果把生產(chǎn)安全事故比作一張完整的網(wǎng)的話，那么特種設備事故就像在這張網(wǎng)上隨機的打了幾個洞，你搞不清楚什么時候打這個洞，也不知道這個洞打在哪里？ 該《調(diào)查報告》明確：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。因此，我認為特種設備監(jiān)管部門應該以此案例為契機，研討特種設備修理過程中發(fā)生（在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中）的事故是否統(tǒng)一劃歸到生產(chǎn)安全事故。 對事故的定性不僅涉及到《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《中華人民共和國特種設備安全法》的適用，也涉及到對涉事單位的責任追究。尤其是2021年6月10日通過的對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的修訂，對我國安全生產(chǎn)（含事故調(diào)查處理）方面等做了更詳細的規(guī)定，以《安全生產(chǎn)法》為基礎對特種設備事故進行調(diào)查處理是否更合理和可行，這方面內(nèi)容我們以后還可以詳細討論。 二、“更換自動扶梯梯級鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護保養(yǎng)，是由維保合同來界定還是由相關專家及專業(yè)機構來認定？ 自動扶梯梯級鏈成本高、更換工作量大、更換周期長，梯級鏈的更換當然涉及到梯級鏈的壽命問題。關于自動扶梯梯級鏈的壽命問題，我在前面的一篇文章中曾經(jīng)介紹過扶梯鏈條理論壽命和實際壽命還是有比較大的區(qū)別，該文作者對國內(nèi)某地鐵對自動扶梯驅(qū)動鏈、梯級鏈、扶手帶傳動鏈等的統(tǒng)計分析得出的結論是理論壽命和實際壽命還是有很大區(qū)別的！盡管梯級鏈的理論壽命為20年，實際壽命為（不露天）12年、（露天）7年。即使按最差的來說，梯級鏈的壽命也有7年（過街天橋的扶梯運行強度應該遠低于地鐵扶梯的運行強度）。因此，“更換自動扶梯梯級鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護保養(yǎng)的內(nèi)容，我個人覺得應該是在維護保養(yǎng)合同中去界定。如果維護保養(yǎng)合同中不包括“更換自動扶梯梯級鏈條”的內(nèi)容就不應該包括，日常維保費能有多少？換根梯級鏈得多少錢？在《調(diào)查報告》中由相關專家及專業(yè)機構來認定“更換自動扶梯梯級鏈條”屬于日常養(yǎng)護保養(yǎng)合同范圍內(nèi)，我認為是不妥的，《調(diào)查報告》中論證的邏輯是有問題的。以下內(nèi)容引自該《調(diào)查報告》：由于《市場監(jiān)管總局關于調(diào)整〈電梯施工類別劃分表〉的通知》（國市監(jiān)特設函〔2019〕64號）中對電梯的重大修理和一般修理作出列舉式規(guī)定未包括“更換自動扶梯梯級鏈條”行為，且對電梯維護保養(yǎng)的規(guī)定是：“為保證電梯符合相應安全技術規(guī)范以及標準的要求，對電梯進行的清潔、潤滑、檢查、調(diào)整以及更換易損件的活動?！睋?jù)此可以認為張**等人進行的“更換自動扶梯梯級鏈條”目的是保證自動扶梯的安全性能，是電梯維護保養(yǎng)單位履行法定義務的內(nèi)容。而根據(jù)《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》（DB11/T418-2019）附錄B表2中第11項的要求，自動扶梯的日常維保中也應該對檢修控制裝置進行保養(yǎng)。相關專家及專業(yè)機構以綜合上述情況認定：張**等人8月19日在中關村一橋過街天橋扶梯的作業(yè)內(nèi)容屬于燕園圖新公司針對扶梯進行的維護保養(yǎng)活動，在其與市政養(yǎng)護集團公司的日常養(yǎng)護保養(yǎng)合同范圍內(nèi)。 總之，我個人認為“更換自動扶梯梯級鏈條”是否屬于日常養(yǎng)護保養(yǎng)，應該由雙方簽訂的維保合同來界定，諸如梯級鏈由誰來提供，費用誰來出等都應該在合同中明確。如果合同中沒有明確，而簡單的認定日常保養(yǎng)就包含“更換自動扶梯梯級鏈條”就有點顯失公允，畢竟更換的費用非常大、工作量也非常大。 三、更換E7號梯的梯級鏈與拆E1號梯的檢修插件 這起事故很值得大家學習討論的另一個重要原因是事故直接原因的分析。本次作業(yè)是要更換E7號扶梯的梯級鏈條，由于E7號扶梯的檢修插件疑似有問題才去拆人家E1號扶梯的檢修插件而發(fā)生觸電。調(diào)查組認定：事故的直接原因是E1號扶梯檢修插座金屬外殼帶電。現(xiàn)在的問題是拆E1號梯的檢修插件與更換E7號梯的梯級鏈是否有必然的聯(lián)系？目前的情況是E1號梯和E7號梯屬于同一個業(yè)主和同一個維保單位，如果E1號梯是另外的業(yè)主或維保單位問題就復雜多了。本來與我E1號梯沒有半毛錢關系，怎么責任都歸咎到我E1號梯上了？另外，如果認定事故的直接原因是E1號造成的，那么調(diào)查報告中論證更換E7號自動扶梯梯級鏈條是否屬于日常養(yǎng)護保養(yǎng)又有什么意義呢？即使單位的規(guī)章制度最詳細齊全，也不會想到他去拆人家的梯檢修插座?。?/span> 四、直接原因與間接原因 本起事故的直接原因是E1號扶梯檢修插座金屬外殼帶電造成維保人員觸電，而不是本次更換梯級鏈的E7號扶梯本身的原因造成的。那么更換梯級鏈的E7號扶梯在本次事故中起到什么作用呢？如果E7號扶梯本身的檢修控制裝置沒問題，維保人員也沒必要去拆另外一臺梯的檢修控制裝置，也就不會發(fā)生觸電的問題了！ 關于事故原因的分類，國內(nèi)常常分為“直接原因”和“間接原因”?！爸苯釉颉睂獓獾慕小癷mmediate causes”，而國外很少提“間接原因”，他們常常使用的詞是“root causes”即“根本原因”。有一門技術叫RCA根本原因分析：Root cause analysis is a problem-solving approach that uses the analogy of roots and blooms to model cause-and-effect relationships. Rather than focusing on what’s above the surface, root cause analysis troubleshoots solutions to problems by analyzing what is causing them.為了方便，國外常常用直接原因immediate causes、潛在原因Underlying causes和根本原因root causes。
另外，在英美法律上，常常要判定事故原因和損害之間是否有因果關系？這里的事故原因分為proximate cause近因（國內(nèi)有時候也將其翻譯為直接原因）和remote cause遠因。國外這方面的內(nèi)容很豐富，有興趣的同行可以一起交流。 五、觸電 在國外的電梯（含自動扶梯）事故中，觸電是位列第二位的事故四大主要原因，第一位是墜落。而國內(nèi)觸電事故很少聽說，這一起是我所知道的第三起。為什么會出現(xiàn)這種情況？因為觸電不像其它電梯事故有那么明顯的特征，如墜落、剪切、擠壓等，這些往往是血淋淋的。因此，好多事故可能就很低調(diào)的處理了。這樣做的一個明顯壞處就是電梯維保人員低估了觸電的風險。全國露天使用的自動扶梯不少，這些扶梯檢修插座金屬外殼帶電的比例到底大不大是個值得關注的問題。 這篇文章寫了這么長，很大的一個原因是希望維保人員和維保單位能夠重視觸電的潛在風險，愿大家都能安安全全的工作！ |
